第二章 脑卒中的二级预防脑卒中的复发相当普遍,卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重,并使死亡率明显增加。首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段,有研究将卒中早期复发的时限定为初次发病后的90天内,所以在卒中首次发病后有必要尽早开展二级预防工作。二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险,减轻残疾程度。针对发生过一次或多次脑血管意外的患者,通过寻找意外事件发生的原因,治疗可逆性病因,纠正所有可干预的危险因素,在中青年(、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等和行为学危险因素如:吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等(参见第一章)。第二节 脑卒中复发的二级预防措施一、首次卒中发病机制的正确评估了解首次卒中的病因学机制,对于积极有效地进行卒中的二级预防至关重要。首次缺血性卒中的病理生理学机制主要分为4种类型:动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。腔隙性梗死病变常位于大脑半球深部,头颅计算机断层扫描(CT)检查结果可以为阴性或可见直径≤15mm的小梗死灶,磁共振成像(MRI)检查比CT更为清晰敏感。临床表现为单纯运动障碍、单纯感觉障碍、感觉运动型腔隙综合征或共济失调性轻偏瘫。心源性栓塞则由多种心脏源性疾病诱发,包括房颤、冠心病、心肌梗死、扩张型心肌病、感染性心内膜炎、二尖瓣脱垂、病态窦房结综合征、心房粘液瘤等。非心源性梗死主要原因往往是大动脉粥样硬化伴发相应部位动脉狭窄。腔隙性梗死的患者常伴发糖尿病。如果明确首次卒中类型为腔隙性梗死,可通过对危险因素的正确干预而减少卒中再发的风险。如果已明确首次卒中为房颤诱发心源性栓塞,则适宜应用小剂量阿司匹林(抗血小板)加华法令(抗凝)干预。如果是其他亚型的缺血性卒中伴发房颤者,使用抗凝干预效果并不理想,而患者却必须承担不必要的风险。对于伴有冠心病、高脂血症的患者还需加用他汀类药物调节血脂水平。近期的研究结果表明,他汀类药物还有稳定血管内膜粥样斑块以防脱落的作用。首次发生脑出血的病因学机制分为高血压性出血和非高血压性出血。对于那些反复发生于脑实质的出血,需要高度怀疑存在隐性血管瘤或血管淀粉样变,这种情况依靠单纯的降压治疗往往无效,必须在降压的基础上结合其他干预措施去除病灶。蛛网膜下腔出血多由颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂引起。故在对患者实施干预措施前需要明确初次卒中发作的类型及相关的危险因素。对于已经发生脑卒中的患者,为进一步明确发病机制,可考虑选择做下列检查:实验室检查(包括全血细胞计数、生化全套)、心电图、头颅CT、颈动脉B超、头颅MRI、磁共振血管造影(MRA)、超声心动图、心脏Holter、经颅多普勒超声(TCD)甚至脑血管造影(DSA)等。如果需要,还应检查血半胱氨酸水平、血沉、C反应蛋白、抗心磷脂抗体等。建 议:对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查,尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素,以便针对病因采用合理的治疗措施。二、卒中后的血压管理脑卒中无论是初发还是再次发作,高血压都是一种密切相关的危险因素。患者血压水平高于160/100mmHg可使卒中再发的风险明显增加。首次卒中后的患者,不论既往有否高血压史,均需密切监测血压水平。近来有研究表明虽然脑卒中患者约80%伴有高血压,但在卒中发生后由于脑血流自动调节作用,仅1/3患者继续存在血压水平偏高。卒中后急性期过度降压会导致全脑低灌注或脑白质疏松,是卒中后痴呆发生的重要基础,因此降压需平缓。所有患者均应在改变生活方式的基础上,合理选用降压药物治疗。除非存在高血压脑病以及壁间动脉瘤等特殊情况,否则血压水平不宜降得过低过快,并以控制舒张压为主。系统研究表明,舒张压保持在80mmHg以上时,每降低5mmHg,卒中再发风险降低15%。大样本随机双盲对照研究(PROGRESS)结果证实,对于先前有脑卒中史或TIA史的患者实施降压治疗可以减少卒中再发的风险并可降低发生痴呆与认知障碍的危险。建 议:(1)改变不良生活方式。(2)积极控制高血压,在患者可耐受的情况下,最好能将血压降至
第三节 健康教育的内容与方法健康教育是通过信息传播和行为干预,帮助个体或人群掌握防病保健知识,树立健康观念,自愿采纳有益于健康的行为和生活方式,从而达到预防疾病或提高生活质量的目的。国内外研究证明,健康教育和健康促进是预防疾病最重要、最有效的手段。同时,广大医护人员也要重视对患者或家属进行教育,使他们掌握必要的知识,最大限度地减少疾病复发的机会,提高生存质量。一、健康教育的内容有关脑血管病防治的健康教育内容应包括以下主题 (具体内容略):(1)什么是脑血管病(或脑卒中);(2)脑血管病包括哪几种主要类型;(3)形成脑血管病的基本原因是什么;(4)脑血管病的危害如何;(5)脑血管病的主要危险因素包括哪些;(6)脑血管病的早期症状;(7)脑卒中的就诊时机;(8)脑卒中的治疗原则;(9)脑卒中早期康复及其重要性;上述宣教内容可大致归纳为三个主要方面:(1)让人们了解脑血管病的严重危害,使人们能够引起足够的重视,主动采取积极的预防措施;(2)告诉人们脑血管病发病的主要危险因素和诱发因素并知道如何预防;(3)发生了脑卒中后应该如何应对。例如,发病后何时去看病时机最佳?首先应选择什么样的医院就诊?如何配合医护人员进行治疗和康复训练等等。在教育人们如何预防脑血管病的活动中,下列各项内容是非常重要的:(一)了解自己的血压 首先是有高血压病史的人应该经常测量血压,以便了解自己的血压变化、服药或换药后的效果,以及是否需调整药物剂量等。无高血压病史的中年人和小于35岁但有高血压家族史者也应该半年至一年测量血压一次。一旦确诊为高血压后,即应开始非药物治疗或药物治疗,并要持之以恒。(二)定期体检 40岁以上的人定期体检是非常必要的保健措施,一般每年检查一次为宜。可了解自己的心脏功能有无异常,特别是有无房颤或缺血性改变。同时也应检测血糖和血脂水平,发现异常后即应积极治疗。(三)改变不健康的生活方式 不健康的生活方式包括:体力活动过少、休息时间不规律、膳食营养成份摄入不合理等等。要教育人们注意采用健康的生活方式,多参加一些体育锻炼活动,注意劳逸结合。多吃一些含蛋白质、纤维素较高的食物和蔬菜、水果等,少吃盐和高脂饮食。(四)克服不良习惯 有吸烟、酗酒嗜好的人称为不良习惯。吸烟肯定对健康有害,更容易引起脑血管病,应下决心彻底戒除。否则不但害己,而且影响他人的健康。饮酒要适度,不能过量。二、健康教育的方法健康教育的执行者包括医师、药剂人员、志愿者和各级卫生行政部门的管理人员以及大众媒体等。健康教育的方法须因地制宜,根据教育对象的具体情况制定合理的宣教策略和方式方法。按照我国多数居民的文化水平,一般健康教育的内容应力求简明扼要、深入浅出、通俗易懂,才能收到更好的效果。下列几种方法建议采用:(一)医院健康教育 医院健康教育包括在候诊大厅、门诊和病房举办一些经常性的健康知识讲座。这种形式是医生与患者面对面讲授,效果最佳。有条件的医院可在候诊大厅播放一些科普录像片或在门诊发放一些科普宣教材料,也是一些值得推广的有效办法。总之,医院健康教育工作应大力加强。(二)社区健康教育 目前我国城市社区卫生服务将预防、保健、医疗、康复、健康教育等内容融为一体,全科医生有责任对社区居民提供防治疾病和保健服务。所以应该逐步在社区卫生服务站建立个人健康档案、筛查高危个体、开展经常性的管理指导和健康教育,以减少脑卒中等疾病的发生。(三)利用大众媒体开展健康教育 报纸、杂志、电视、广播、医学网站都是可利用的宣传教育媒体。上述媒体面向各个层次的人群,教育的覆盖人口数会大大增加。尤其是利用电视开展健康教育,城乡家庭都适用,有着其他方式不可比拟的优点。
第一章 脑血管病的一级预防脑血管病的一级预防系指发病前的预防,即通过早期改变不健康的生活方式,积极主动地控制各种危险因素,从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。从流行病学角度看,只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说,重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势随着我国国民经济的快速发展,人们生活条件和生活方式的明显改变,加之迅速到来的人口老龄化,导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大的变化。目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示,无论是城市或农村,脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位,农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位,90年代后期升至第二位。国内完成的7城市和21省农村神经疾病流行病学调查结果显示,我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为219/10万、116/10万和719/10万;农村地区分别为185/10万、142/10万和394/10万。据此估算,全国每年新发脑卒中约200万人;每年死于脑血管病约150万人;存活的患者数(包括已痊愈者)600~700万。脑血管病是致残率很高的疾病。据统计,在存活的脑血管病患者中,约有四分之三不同程度地丧失劳动能力,其中重度致残者约占40%。目前,全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上,加上各种间接经济损失,每年因本病支出接近200亿元人民币,给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。与西方工业发达国家相比,所不同的是我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病,原因尚不十分明确。值得引起重视的是当前我国高血压患者的数量正在快速递增,且多数患者血压控制不理想,这可能是导致脑血管病高发的最主要原因。此外,人口老龄化的进程加速也是一个重要的影响因素。预计到2030年,我国60岁以上的人口将达到3亿以上,而脑血管病首次发病者约有2/3是在60岁以上的老年人口。另一个不容忽视的原因,即很多人由于缺乏科学的防病保健知识,养成了不健康的生活方式。因此,预计脑血管病近期在我国还会继续上升,造成的危害也将日趋严重。所以进一步加大防治力度,尽快降低卒中的发病率和死亡率,已成为当前一项刻不容缓的重要任务。第二节 脑血管病的危险因素及其干预管理 脑血管病的危险因素分为可干预与不可干预两种,年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄的增长,脑卒中的危险性持续增加,55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍。世界各国普遍存在性别之间的明显差异,从总体看,卒中的发病率男性高于女性,男女之比约为1.1~1.5∶1。此外, 不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性。可干预的一些主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。现分述如下:一、高血压国内外几乎所有研究均证实,高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。这种关系是一种直接的、持续的、并且是独立的。近年研究表明,老年人单纯收缩期高血压(收缩压≥160mmHg,舒张压肥胖肥胖人群易患心脑血管病已有不少研究证据。这与肥胖导致高血压、高血脂、高血糖是分不开的。Miall等在南威尔士的研究显示,超过标准体重20%以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险性明显增加。国内对10个人群的前瞻性研究表明,肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.2。近年有几项大型研究显示,腹部肥胖比体重指数(BMI)增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切。Walker 等人调查了年龄在40~75岁的28643名男性健康自由职业者。在调整了年龄等其他影响因素后,相对于低体重指数的男性而言,高体重指数者卒中相对危险度为1.29,但以腰/臀围比进行比较时其相对危险度为2.33。有人研究了女性超重和脑卒中之间的关系,发现随着BMI的增加其缺血性卒中的相对危险也随之增加。BMI在27~28.9时相对危险度为1.75,29~31.9 时为1.90, 到32 以上时为2.37。还有一些证据显示18岁以后体重增加也会增加缺血性卒中的危险。因此认为男性腹部肥胖和女性BMI增高是卒中的一个独立危险因素。目前世界卫生组织的分类标准以BMI(kg/m2)25.0~29.9为超重,BMI≥30为肥胖,此标准是以西方人群的研究数据为依据制定的。由于亚洲人的体重指数明显低于西方人,故一些亚洲国家的专家提出应重新定义,建议在亚洲人群中以BMI 23.0~24.9 为超重,≥25为肥胖,但这个定义的依据并未包括中国人的研究数据。最近我国专家根据多项研究分析结果,制定出了适合国人的超重和肥胖标准(见表7)。表7 中国成年人超重和肥胖的界限值分类 体重指数 (kg/m2)相关疾病危险度*腰围(cm)男: